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Title	Description	Insurer	Market	Product	Regime	Process	Excerpt
French Executive Portfolio – Clause bénéficiaire démembrée avec quasi-usufruit	Please use this form if your client would like to nominate a beneficiary using a clause bénéficiaire démembrée specific to French law	France (FR)	Utmost PanEurope	Non Product Specific	FOS	New Policy	Please use this form if your client would like to nominate a beneficiary using a clause bénéficiaire démembrée specific to French law Operational Forms French Executive Portfolio – Clause bénéficiaire démembrée avec quasi-usufruit UPEQ PR \| 20688
Déclaration Fiscale et Auto certification pour les Investisseurs Personnes Morales	Il vous a été demandé de remplir ce formulaire afin que la compagnie concernée puisse déclarer correctement votre contrat dans le cadre des accords d’échange d’informations fiscales, y compris FATCA et CRS.Ce formulaire doit être signé par la personne appropriée comme indiqué ci-dessous :› Pour une entreprise – Une personne qui a le pouvoir de signer, par exemple un dirigeant ou un administrateur d’une entreprise.	France (FR)	Utmost PanEurope	Non Product Specific	FOS	Making a change to your policy, New Policy, Surrender or Claim	Il vous a été demandé de remplir ce formulaire afin que la compagnie concernée puisse déclarer correctement votre contrat dans le cadre des accords d’échange d’informations fiscales, y compris FATCA et CRS.Ce formulaire doit être signé par la personne appropriée comme indiqué ci-dessous :› Pour une entreprise – Une personne qui a le pouvoir de signer, par exemple un dirigeant ou un administrateur d’une entreprise. Operational Forms Déclaration Fiscale et Auto certification pour les Investisseurs Personnes Morales UPE PR 12861
Private Wealth Portfolio France Formulaire De Demande De Versement Complementaire	Formulaire De Demande De Versement Complementaire	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France	FOS	Making a change to your policy	Formulaire De Demande De Versement Complementaire Operational Forms Private Wealth Portfolio France Formulaire De Demande De Versement Complementaire UPE PR 12822
Formulaire d’arbitrage – Portefeuille en gestion conseillée	Formulaire d’arbitrage – Portefeuille en gestion conseillée Advisory Portfolio Dealing Instruction Form	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France		Making a change to your policy	Formulaire d’arbitrage – Portefeuille en gestion conseillée Advisory Portfolio Dealing Instruction Form Operational Forms Formulaire d’arbitrage – Portefeuille en gestion conseillée UPE PR 12738
Mandat d’accès à l’information	Ce formulaire doit etre complété et signé par le Souscripteur lorsqu’il souhaite recevoir /donner acces aux informations des actifs sous-jacents de son Contrat .	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France		New Policy	Ce formulaire doit etre complété et signé par le Souscripteur lorsqu’il souhaite recevoir /donner acces aux informations des actifs sous-jacents de son Contrat . Operational Forms Mandat d’accès à l’information UPE PR 12740
Clause bénéficiaire démembrée avec quasi-usufruit	Ce formulaire est fourni strictement en qualité de projet pour examen par les conseillers juridiques du Souscripteur et devra etre adapté aux contextes et objectifs du Souscripteur qui sollicite une telle clause.	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France	FOS	Making a change to your policy	Ce formulaire est fourni strictement en qualité de projet pour examen par les conseillers juridiques du Souscripteur et devra etre adapté aux contextes et objectifs du Souscripteur qui sollicite une telle clause. Operational Forms Clause bénéficiaire démembrée avec quasi-usufruit UPE PR 12463
Gestion discrétionnaire – Transfert de titres	Ce formulaire doit être complété et signé par l’assuré et le gestionnaire de fonds discrétionnaire lorsqu’une prime additionnelle doit être versée par transfert de titres (prime en nature).	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France	FOS	Making a change to your policy, New Policy	Ce formulaire doit être complété et signé par l’assuré et le gestionnaire de fonds discrétionnaire lorsqu’une prime additionnelle doit être versée par transfert de titres (prime en nature). Operational Forms Gestion discrétionnaire – Transfert de titres UPE PR 12442
Demande de versement de capital décès	Ce formulaire devra etre complété et signé par le demandeur/ bénéficiaire afin qu’Utmost PanEurope dac (« Utmost PanEurope ») puisse verser le capital décés.	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France	FOS	Surrender or Claim	Ce formulaire devra etre complété et signé par le demandeur/ bénéficiaire afin qu’Utmost PanEurope dac (« Utmost PanEurope ») puisse verser le capital décés. Operational Forms Demande de versement de capital décès UPE PR 12418
Déclaration de perte de la documentation contractuelle et demande de duplicata	Ce formulaire devra etre complété et signé par tous les Souscripteurs en cas de perte de la documentation contractuelle recue et demande de duplicata.	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France	FOS	Making a change to your policy, Surrender or Claim	Ce formulaire devra etre complété et signé par tous les Souscripteurs en cas de perte de la documentation contractuelle recue et demande de duplicata. Operational Forms Déclaration de perte de la documentation contractuelle et demande de duplicata UPE PR 12417
Spécimen de signature	Ce formulaire est a completer et signer par le Souscripteur en cas de changement de nom ou sur demande de l’Assureur, ainsi que par l’exécuteur testamantaire.	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France	FOS	Making a change to your policy	Ce formulaire est a completer et signer par le Souscripteur en cas de changement de nom ou sur demande de l’Assureur, ainsi que par l’exécuteur testamantaire. Operational Forms Spécimen de signature UPE PR 12416
Demande de changement de clause bénéficiaire	Ce formulaire est a completer et signer par le Souscripteur pour demande de changement de clause bénéficiaire.	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France	FOS	Making a change to your policy	Ce formulaire est a completer et signer par le Souscripteur pour demande de changement de clause bénéficiaire. Operational Forms Demande de changement de clause bénéficiaire UPE PR 12415
Désignation d’un ‘Intermédiaire en Assurance	Ce formulaite est a remplir et signer par le Souscripteur et le nouvel Intermédiaire en Assurance qu’il souhaite désigner pour son Contrat.	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France	FOS	Making a change to your policy, New Policy	Ce formulaite est a remplir et signer par le Souscripteur et le nouvel Intermédiaire en Assurance qu’il souhaite désigner pour son Contrat. Operational Forms Désignation d’un ‘Intermédiaire en Assurance UPE PR 12413
Private Wealth Portfolio France formulaire de rachat partiel ou total	Ce formulaire doit etre complété et signé par le Souscripteur lorsqu’il souhaite demander un rachat partiel our total de son contrat .	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France	FOS	Surrender or Claim	Ce formulaire doit etre complété et signé par le Souscripteur lorsqu’il souhaite demander un rachat partiel our total de son contrat . Operational Forms Private Wealth Portfolio France formulaire de rachat partiel ou total UPE PR 00233
Déclaration Fiscale et Auto-certification pour les Investisseurs Individuels	Il vous a été demandé de remplir ce formulaire afin que la compagnie concernée puisse déclarer correctement votre contrat dans le cadre des accords d’échange d’informations fiscales, y compris FATCA et CRS. Ce formulaire doit être complété par:• Le titulaire de la police (parfois appelé titulaire du régime ou titulaire du compte)• Les personnes autorisées à signer au nom de l’Assuré, par exemple leur mandataire ou leur adjoint désigné par le tribunal, lorsque nous détenons les documents appropriés qui peuvent justifier l’intervention d’une personne autorisée.	France (FR)	Utmost PanEurope	Non Product Specific	FOS	Making a change to your policy, New Policy, Surrender or Claim	Il vous a été demandé de remplir ce formulaire afin que la compagnie concernée puisse déclarer correctement votre contrat dans le cadre des accords d’échange d’informations fiscales, y compris FATCA et CRS. Ce formulaire doit être complété par:• Le titulaire de la police (parfois appelé titulaire du régime ou titulaire du compte)• Les personnes autorisées à signer au nom de l’Assuré, par exemple leur mandataire ou leur adjoint désigné par le tribunal, lorsque nous détenons les documents appropriés qui peuvent justifier l’intervention d’une personne autorisée. Operational Forms Déclaration Fiscale et Auto-certification pour les Investisseurs Individuels UPE PR 00232
Personne Politiquement Exposée	Document permettant d’identifier toute personne associée au contrat qui pourrait être considérée comme une personne politiquement exposée (PPE).	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France	FOS	Making a change to your policy, New Policy, Surrender or Claim	Document permettant d’identifier toute personne associée au contrat qui pourrait être considérée comme une personne politiquement exposée (PPE). Operational Forms Personne Politiquement Exposée UPE PR 00230
Attestation D’Existence – PWP France	Attestation D’Existence	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France	FOS	Making a change to your policy, Surrender or Claim	Attestation D’Existence Operational Forms Attestation D’Existence – PWP France UPE PR 00229
Formulaire de changement de nom et/ou d’adresse	Ce formulaire est a completer et signer par le Souscripteur en cas de changement de nom et/ou d’adresse postale.	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France	FOS	Making a change to your policy	Ce formulaire est a completer et signer par le Souscripteur en cas de changement de nom et/ou d’adresse postale. Operational Forms Formulaire de changement de nom et/ou d’adresse UPE PR 00227
DÉSIGNATION D’UN CONSEILLER EN INVESTISSEMENT ET D’UN DÉPOSITAIRE	Ce formulaire permet au souscripteur de nommer ou changer un conseiller en investissement et/ou un dépositiaire pour son contrat d’assurance-vie.	France (FR)	Utmost PanEurope	Private Wealth Portfolio (PWP) France	FOS	Making a change to your policy, New Policy	Ce formulaire permet au souscripteur de nommer ou changer un conseiller en investissement et/ou un dépositiaire pour son contrat d’assurance-vie. Operational Forms DÉSIGNATION D’UN CONSEILLER EN INVESTISSEMENT ET D’UN DÉPOSITAIRE UPE PR 00159
DÉCLARATION DE PERTE DE DOCUMENTS	Formulaire de déclaration de perte de documents – Version française à utiliser avec Utmost Luxembourg S.A. France	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Formulaire de déclaration de perte de documents – Version française à utiliser avec Utmost Luxembourg S.A. France Operational Forms DÉCLARATION DE PERTE DE DOCUMENTS ULU PR 00091
Modification des caractéristiques principales d’une Unité de Compte constituée par un Fonds d’Assurance Spécialisé existant	Use this form to request a change to one or more key characteristics of a Specialised Assurance Fund; such as Change of Fund Manager and Custodian Bank	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to request a change to one or more key characteristics of a Specialised Assurance Fund; such as Change of Fund Manager and Custodian Bank Operational Forms Modification des caractéristiques principales d’une Unité de Compte constituée par un Fonds d’Assurance Spécialisé existant ULU PCON1566
Modification des caractéristiques principales d’un Fonds Interne Dédié existant	Use this form to request a change to one or more key characteristics of an Internal Dedicated Fund; such as Change of Fund Manager and Custodian Bank	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to request a change to one or more key characteristics of an Internal Dedicated Fund; such as Change of Fund Manager and Custodian Bank Operational Forms Modification des caractéristiques principales d’un Fonds Interne Dédié existant ULU PCON1556
Formulaire de changement de moyen de communication et utilisation des signatures électroniques	Use this form to request a change of communication means; change of address; change of correspondence address and consent to the use of electronic signatures	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to request a change of communication means; change of address; change of correspondence address and consent to the use of electronic signatures Operational Forms Formulaire de changement de moyen de communication et utilisation des signatures électroniques ULU PCON1524
Formulaire de changement de moyen de communication et utilisation des signatures électroniques	Use this form to request a change of communication means; change of address; change of correspondence address and consent to the use of electronic signatures	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to request a change of communication means; change of address; change of correspondence address and consent to the use of electronic signatures Operational Forms Formulaire de changement de moyen de communication et utilisation des signatures électroniques ULU PCON1521
Change of Communication Means and Use of Electronic Signatures Form / Formulaire de changement de moyen de communication et utilisation des signatures électroniques	Use this form to request a change of communication means; change of address; change of correspondence address and consent to the use of electronic signatures	Luxembourg (LU)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to request a change of communication means; change of address; change of correspondence address and consent to the use of electronic signatures Operational Forms Change of Communication Means and Use of Electronic Signatures Form / Formulaire de changement de moyen de communication et utilisation des signatures électroniques ULU PCON1514
Désignation d’Intermédiaire	Use this form to request an appointment or change of broker	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to request an appointment or change of broker Operational Forms Désignation d’Intermédiaire ULU PCON1323
Demande de Changement de Gestionnaire et Stratégie d’Investissement	Use this form to request a change of Investment Manager and Investment Strategy – France	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to request a change of Investment Manager and Investment Strategy – France Operational Forms Demande de Changement de Gestionnaire et Stratégie d’Investissement ULU PCON1069
Formulaire Changement de Banque Dépositaire	Use this form to request a change of Custodian Bank	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to request a change of Custodian Bank Operational Forms Formulaire Changement de Banque Dépositaire ULU PCON1060
Mandat de vérification d’instructions et de réception/ transmission d’ordres pour le Fonds d’Assurance Spécialisé	Power of Attorney for the verification of the instructions for the Specialised Assurance Fund – France	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS	New Policy	Power of Attorney for the verification of the instructions for the Specialised Assurance Fund – France Operational Forms Mandat de vérification d’instructions et de réception/ transmission d’ordres pour le Fonds d’Assurance Spécialisé ULU CONT4875
Mandat de réception d’instructions pour un Fonds d’Assurance Spécialisé	Power of Attorney for the reception of the instructions for the Specialised Assurance Fund – France	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS	New Policy	Power of Attorney for the reception of the instructions for the Specialised Assurance Fund – France Operational Forms Mandat de réception d’instructions pour un Fonds d’Assurance Spécialisé ULU CONT4874
Nouvelle Unité de Compte constituée par un Fonds d’Assurance Spécialisé	Annex to add additional Specialised Assurance Funds to the contract/policy	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Private Client Portfolio	FOS	New Policy	Annex to add additional Specialised Assurance Funds to the contract/policy Operational Forms Nouvelle Unité de Compte constituée par un Fonds d’Assurance Spécialisé ULU CONT4860
Nouvelle Unité de Compte constituée par un Fonds Interne Dédié	Annex to add additional Internal Dedicated Funds to the contract/policy	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Private Client Portfolio	FOS	New Policy	Annex to add additional Internal Dedicated Funds to the contract/policy Operational Forms Nouvelle Unité de Compte constituée par un Fonds Interne Dédié ULU CONT4854
Power of Attorney / Procuration – Luxembourg Capitalisation Bond	Power of Attorney for the Investment Advisor – Luxembourg – Capitalisation Bond	Luxembourg (LU)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Power of Attorney for the Investment Advisor – Luxembourg – Capitalisation Bond Operational Forms Power of Attorney / Procuration – Luxembourg Capitalisation Bond ULU CONT4549
Echange Automatique de Renseignements Formulaire d’Autocertification	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for controlling persons.	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Liberté, Liberté Capitalisation	FOS	New Policy	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for controlling persons. Operational Forms Echange Automatique de Renseignements Formulaire d’Autocertification ULU CONT4271
Echange Automatique de Renseignements – Formulaire d’Autocertification pour les personnes détenant le contrôle	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for controlling persons.	Belgium (BE), Luxembourg (LU)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS	New Policy	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for controlling persons. Operational Forms Echange Automatique de Renseignements – Formulaire d’Autocertification pour les personnes détenant le contrôle ULU CONT4262
Echange Automatique de Renseignements Formulaire d’Autocertification	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for corporate applications.	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Liberté, Liberté Capitalisation	FOS	New Policy	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for corporate applications. Operational Forms Echange Automatique de Renseignements Formulaire d’Autocertification ULU CONT4259
Echange Automatique de Renseignements – Formulaire d’Autocertification pour les entités	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for corporate applications.	Belgium (BE), Luxembourg (LU)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS	New Policy	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for corporate applications. Operational Forms Echange Automatique de Renseignements – Formulaire d’Autocertification pour les entités ULU CONT4250
Echange Automatique de Renseignements Formulaire d’Autocertification	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for individual policyholders.	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Liberté, Liberté Capitalisation	FOS	New Policy	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for individual policyholders. Operational Forms Echange Automatique de Renseignements Formulaire d’Autocertification ULU CONT4247
Echange Automatique de Renseignements – Formulaire d’Autocertification pour les personnes physiques	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for individual policyholders.	Belgium (BE), Luxembourg (LU)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for individual policyholders. Operational Forms Echange Automatique de Renseignements – Formulaire d’Autocertification pour les personnes physiques ULU CONT4241
Déclaration des associés d’une société civile en tant que Preneur d’Assurance	Declaration of the partners of a civil partnership as policyholder	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Select Client Plan	FOS	New Policy	Declaration of the partners of a civil partnership as policyholder Operational Forms Déclaration des associés d’une société civile en tant que Preneur d’Assurance ULU CONT4191
Avenant au contrat de capitalisation	“Prise de date” annex to the Liberté Capitalisation product – France	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS	New Policy	“Prise de date” annex to the Liberté Capitalisation product – France Operational Forms Avenant au contrat de capitalisation ULU CONT3910
Avenant au contrat d’assurance-vie	“Prise de date” annex to the Liberté product – France	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS	New Policy	“Prise de date” annex to the Liberté product – France Operational Forms Avenant au contrat d’assurance-vie ULU CONT3909
Select Client Plan – Caractéristiques principales du (family shared) Fonds interne dédié	Annex to add additional Family Shared Internal Dedicated Funds to the contract/policy	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Select Client Plan	FOS	New Policy	Annex to add additional Family Shared Internal Dedicated Funds to the contract/policy Operational Forms Select Client Plan – Caractéristiques principales du (family shared) Fonds interne dédié ULU CONT3788
Unité de Compte du Contrat constituée par un Fonds Interne Dédié lié à plusieurs Contrats	Annex to add additional Internal Dedicated Funds to a multi-contract/policy on the Liberté Capitalisation product – France	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Liberté Capitalisation	FOS	Addition to your Policy	Annex to add additional Internal Dedicated Funds to a multi-contract/policy on the Liberté Capitalisation product – France Operational Forms Unité de Compte du Contrat constituée par un Fonds Interne Dédié lié à plusieurs Contrats ULU CONT3775
Unité de Compte du Contrat constituée par un Fonds Interne Dédié lié à plusieurs Contrats	Annex to add additional Internal Dedicated Funds to a multi-contract/policy on the Liberté product – France	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Liberté	FOS	Addition to your Policy	Annex to add additional Internal Dedicated Funds to a multi-contract/policy on the Liberté product – France Operational Forms Unité de Compte du Contrat constituée par un Fonds Interne Dédié lié à plusieurs Contrats ULU CONT3769
Select Client Plan (Multi-Support) – Fonds Interne Dédié additionnel	Annex to add additional Internal Dedicated Funds to the contract/policy	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Select Client Plan	FOS	New Policy	Annex to add additional Internal Dedicated Funds to the contract/policy Operational Forms Select Client Plan (Multi-Support) – Fonds Interne Dédié additionnel ULU CONT3633
Demande de Statut de Client Professionnel / Request for Professional Client Status	Request for Professional Client Status	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Request for Professional Client Status Operational Forms Demande de Statut de Client Professionnel / Request for Professional Client Status ULU CONT3207
Power of Attorney / Procuration (Adviser)	Power of Attorney for the Investment Advisor – Luxembourg	Luxembourg (LU)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Power of Attorney for the Investment Advisor – Luxembourg Operational Forms Power of Attorney / Procuration (Adviser) ULU CONT3198
Private Client Portfolio – Additional SAF / FAS supplémentaire	Annex to add additional Specialised Assurance Funds to the contract/policy	Luxembourg (LU)	Utmost Luxembourg S.A	Private Client Portfolio	FOS	New Policy	Annex to add additional Specialised Assurance Funds to the contract/policy Operational Forms Private Client Portfolio – Additional SAF / FAS supplémentaire ULU CONT3186
Private Client Portfolio – Additional IDF / FID supplémentaire	Annex to add additional Internal Dedicated Funds to the contract/policy	Luxembourg (LU)	Utmost Luxembourg S.A	Private Client Portfolio	FOS	New Policy	Annex to add additional Internal Dedicated Funds to the contract/policy Operational Forms Private Client Portfolio – Additional IDF / FID supplémentaire ULU CONT3185
Schedule of Additional Administrative Charges / Aperçu des frais administratifs additionnels	Annex showing the activity-based charging grid	Luxembourg (LU)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Annex showing the activity-based charging grid Operational Forms Schedule of Additional Administrative Charges / Aperçu des frais administratifs additionnels ULU CONT3179
Détails des Frais de transaction	Annex showing the activity-based charging grid	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Annex showing the activity-based charging grid Operational Forms Détails des Frais de transaction ULU CONT3169
Aperçu des frais administratifs additionnels	Annex showing the activity-based charging grid	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Annex showing the activity-based charging grid Operational Forms Aperçu des frais administratifs additionnels ULU CONT3168
Avenant au contrat d’assurance-vie – Acceptation du bénéfice	Annex to the application form for beneficiary acceptance	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Annex to the application form for beneficiary acceptance Operational Forms Avenant au contrat d’assurance-vie – Acceptation du bénéfice ULU CONT2803
Avenant au contrat d’assurance-vie – Dissolution de cession de droits	Annex to the application form for signing the dissolution of the transfer of insurance rights	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Annex to the application form for signing the dissolution of the transfer of insurance rights Operational Forms Avenant au contrat d’assurance-vie – Dissolution de cession de droits ULU CONT2799
Declaration de statut de « Non-U.S. Person » (Multi-Support)	Use this form to declare a status of “Non-U.S. Person”	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to declare a status of “Non-U.S. Person” Operational Forms Declaration de statut de « Non-U.S. Person » (Multi-Support) ULU CONT2755
Avenant au contrat d’assurance-vie – Convention de Cession Post Mortem des droits découlant du Contrat	Annex to the application form for signing a post-mortem transfer agreement of the rights arising from the contract/policy	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Annex to the application form for signing a post-mortem transfer agreement of the rights arising from the contract/policy Operational Forms Avenant au contrat d’assurance-vie – Convention de Cession Post Mortem des droits découlant du Contrat ULU CONT2629
Choix de la Loi Applicable / Choice of Law – Capitalisation Contract	Use this form to perform a choice of law	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to perform a choice of law Operational Forms Choix de la Loi Applicable / Choice of Law – Capitalisation Contract ULU CONT2602
FATCA Auto-Certification	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for controlling persons.	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Liberté, Liberté Capitalisation	FOS	New Policy	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for controlling persons. Operational Forms FATCA Auto-Certification ULU CONT2170-2
FATCA Auto-Certification	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for controlling persons.	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for controlling persons. Operational Forms FATCA Auto-Certification ULU CONT2170
Declaration of “Non-U.S. Person” Status / Declaration de statut de « Non-U.S. Person »	Use this form to declare a status of “Non-U.S. Person”	Luxembourg (LU)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to declare a status of “Non-U.S. Person” Operational Forms Declaration of “Non-U.S. Person” Status / Declaration de statut de « Non-U.S. Person » ULU CONT2042
Declaration of “Non-U.S. Person” Status / Declaration de statut de « Non-U.S. Person »	Use this form to declare a status of “Non-U.S. Person” for the Capitalisation Bond product – Luxembourg	Luxembourg (LU)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to declare a status of “Non-U.S. Person” for the Capitalisation Bond product – Luxembourg Operational Forms Declaration of “Non-U.S. Person” Status / Declaration de statut de « Non-U.S. Person » ULU CONT2043
Déclaration de Statut de « Non-U.S. Person »	Use this form to declare a status of “Non-U.S. Person”	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to declare a status of “Non-U.S. Person” Operational Forms Déclaration de Statut de « Non-U.S. Person » ULU CONT2040
Désignation des Bénéficiaires	Use this form to nominate beneficiaries	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to nominate beneficiaries Operational Forms Désignation des Bénéficiaires ULU CONT1802
Choix de la Loi Applicable / Choice of Law	Use this form to perform a choice of law	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to perform a choice of law Operational Forms Choix de la Loi Applicable / Choice of Law ULU CONT1794
Choix de la Loi Applicable / Choice of Law	Use this form to perform a choice of law	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to perform a choice of law Operational Forms Choix de la Loi Applicable / Choice of Law ULU CONT1790
Déclaration de Statut de « Non-U.S. Person »	Use this form to declare a status of “Non-U.S. Person”	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Use this form to declare a status of “Non-U.S. Person” Operational Forms Déclaration de Statut de « Non-U.S. Person » ULU CONT1632
Confirmation des coordonnées du Client utilisées pour la signature électronique des documents	Confirmation of Client contact details used for the Electronic Signing of documents	France (FR)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Confirmation of Client contact details used for the Electronic Signing of documents Operational Forms Confirmation des coordonnées du Client utilisées pour la signature électronique des documents ULU CONNECT1057
Confirmation of Client contact details used for the Electronic Signing of documents / Confirmation des coordonnées du Client utilisées pour la signature électronique des documents	Confirmation of Client contact details used for the Electronic Signing of documents	Luxembourg (LU)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOS		Confirmation of Client contact details used for the Electronic Signing of documents Operational Forms Confirmation of Client contact details used for the Electronic Signing of documents / Confirmation des coordonnées du Client utilisées pour la signature électronique des documents ULU CONNECT1056
Confirmation des coordonnées du Client utilisées pour la signature électronique des documents	Confirmation of Client contact details used for the Electronic Signing of documents	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A	Non Product Specific	FOE FOS		Confirmation of Client contact details used for the Electronic Signing of documents Operational Forms Confirmation des coordonnées du Client utilisées pour la signature électronique des documents ULU CONNECT1048
Modification des caractéristiques principales d’un Fonds Interne Dédié existant	Use this form to request a change to one or more key characteristics of an Internal Dedicated Fund; such as Change of Fund Manager and Custodian Bank	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Non Product Specific	FOE		Use this form to request a change to one or more key characteristics of an Internal Dedicated Fund; such as Change of Fund Manager and Custodian Bank Operational Forms Modification des caractéristiques principales d’un Fonds Interne Dédié existant ULBE PCON1560
Formulaire de changement de moyen de communication et utilisation des signatures électroniques	Use this form to request a change of communication means; change of address; change of correspondence address and consent to the use of electronic signatures	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Non Product Specific	FOE		Use this form to request a change of communication means; change of address; change of correspondence address and consent to the use of electronic signatures Operational Forms Formulaire de changement de moyen de communication et utilisation des signatures électroniques ULBE PCON1530
Désignation d’Intermédiaire	Use this form to request an appointment or change of broker	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Non Product Specific	FOE		Use this form to request an appointment or change of broker Operational Forms Désignation d’Intermédiaire ULBE PCON1429
Désignation des Bénéficiaires	Use this form to nominate beneficiaries	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Non Product Specific	FOE		Use this form to nominate beneficiaries Operational Forms Désignation des Bénéficiaires ULBE CONT4382
Select Client Policy – Caractéristiques principales du (family shared) Fonds interne dédié	Annex to add additional Family Shared Internal Dedicated Funds to the contract/policy	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Select Client Policy	FOE	New Policy	Annex to add additional Family Shared Internal Dedicated Funds to the contract/policy Operational Forms Select Client Policy – Caractéristiques principales du (family shared) Fonds interne dédié ULBE CONT3786
Select Client Policy (Multi-Support) – Fonds Interne Dédié additionnel	Annex to add additional Internal Dedicated Funds to the contract/policy	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Select Client Policy	FOE	New Policy	Annex to add additional Internal Dedicated Funds to the contract/policy Operational Forms Select Client Policy (Multi-Support) – Fonds Interne Dédié additionnel ULBE CONT3635
Demande de Statut de Client Professionnel / Request for Professional Client Status (Branch)	Request for Professional Client Status	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Non Product Specific	FOE		Request for Professional Client Status Operational Forms Demande de Statut de Client Professionnel / Request for Professional Client Status (Branch) ULBE CONT3209
Choix de la Loi Applicable / Choice of Law (Branch)	Use this form to perform a choice of law	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Non Product Specific	FOE		Use this form to perform a choice of law Operational Forms Choix de la Loi Applicable / Choice of Law (Branch) ULBE CONT3195
Aperçu des frais administratifs additionnels	Annex showing the activity-based charging grid	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Non Product Specific	FOE		Annex showing the activity-based charging grid Operational Forms Aperçu des frais administratifs additionnels ULBE CONT3182
FATCA Auto-certification	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for individual policyholders.	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Non Product Specific	FOE		Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for individual policyholders. Operational Forms FATCA Auto-certification ULBE CONT2825
Avenant au contrat d’assurance-vie – Acceptation du bénéfice (Branch)	Annex to the application form for beneficiary acceptance	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Non Product Specific	FOE		Annex to the application form for beneficiary acceptance Operational Forms Avenant au contrat d’assurance-vie – Acceptation du bénéfice (Branch) ULBE CONT2805
Avenant au contrat d’assurance-vie – Dissolution de cession de droits (Branch)	Annex to the application form for signing the dissolution of the transfer of insurance rights	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Non Product Specific	FOE		Annex to the application form for signing the dissolution of the transfer of insurance rights Operational Forms Avenant au contrat d’assurance-vie – Dissolution de cession de droits (Branch) ULBE CONT2801
Echange Automatique de Renseignements – Formulaire d’Autocertification pour les personnes détenant le contrôle (Branch)	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for controlling persons.	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Non Product Specific	FOE		Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for controlling persons. Operational Forms Echange Automatique de Renseignements – Formulaire d’Autocertification pour les personnes détenant le contrôle (Branch) ULBE CONT2796
Echange Automatique de Renseignements – Formulaire d’Autocertification pour les entités (Branch)	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for corporate applications.	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Non Product Specific	FOE		Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for corporate applications. Operational Forms Echange Automatique de Renseignements – Formulaire d’Autocertification pour les entités (Branch) ULBE CONT2795
Echange Automatique de Renseignements – Formulaire d’Autocertification pour les personnes physiques (Branch)	Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for individual policyholders.	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Non Product Specific	FOE		Please complete this form in order that we can accurately report your policy under the relevant tax information exchange agreements, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS) regulations. This form should be used for individual policyholders. Operational Forms Echange Automatique de Renseignements – Formulaire d’Autocertification pour les personnes physiques (Branch) ULBE CONT2794
Avenant au contrat d’assurance-vie – Convention de Cession Post Mortem des droits découlant du Contrat (Branch)	Annex to the application form for signing a post-mortem transfer agreement of the rights arising from the contract/policy	Belgium (BE)	Utmost Luxembourg S.A. - Belgian Branch	Non Product Specific	FOE		Annex to the application form for signing a post-mortem transfer agreement of the rights arising from the contract/policy Operational Forms Avenant au contrat d’assurance-vie – Convention de Cession Post Mortem des droits découlant du Contrat (Branch) ULBE CONT2789

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